Formulaire d’adressage CLIP2 CARPEM-ACTI

Formulaire d’adressage CLIP2 CARPEM-ACTI

Fiche d'adressage à un essai clinique de phase précoce - CLIPP CARPEM-ACTI

Vous souhaitez adresser un patient éligible à un essai clinique précoce ouvert dans notre centre
  • Médecin demandeur

  • Identité du patient

  • Histoire de la maladie

  • Traitements

  • Traitement (Catégorie, molécule / protocole)Date de débutDate de finMotif de l'arrêt 
    Ajouter une nouvelle ligne
    Radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie Mettre NA dans toutes les cases si pas de traitement antérieur
  • Molécule / protocoleDate de débutDate de la dernière administrationDate de finMeilleure réponse + Date 
    Mettre NA dans toutes les cases si pas de dernière cure
  • Examen clinique

  • Antécédents notables

  • Commentaires

  • Documents à joindre à la demande

  • IMPORTANT

    NB : Cette demande sera anonymisée avant d’être présentée en comité