Fiche d'adressage à un essai clinique de phase précoce - CLIPP CARPEM-ACTI Vous souhaitez adresser un patient éligible à un essai clinique précoce ouvert dans notre centre Date de la demande* Demande pour une étude spécifique* Oui Non Si oui, nom de l'étude:Médecin demandeur* Prénom Nom Établissement et Service*E-mail* Téléphone*Identité du patient* Prénom Nom Date de naissance* Téléphone*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles Cayman République centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Kitts-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieIles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinidad et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Type de prise en charge sociale*Histoire de la maladieLocalisation de la tumeur primitive*Type histologique*Anomalies moléculaires* Oui Non Si oui, lesquelles:Métastases* Oui Non Si oui, localisation(s):Matériel tumoral disponible* Oui Non Ne sait pas Patient biopsiable* Oui Non Ne sait pas TraitementsTraitement concomitant par corticoïdes* Oui Non Traitement concomitant par immunosuppresseurs* Oui Non Traitement concomitant par anticoagulants* Oui Non Traitement concomitant par antalgiques* Oui Non Traitement concomitant par antirétroviraux* Oui Non Traitements antérieurs du cancer pour lequel le patient est adressé*Traitement (Catégorie, molécule / protocole)Date de débutDate de finMotif de l'arrêt Radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie Mettre NA dans toutes les cases si pas de traitement antérieurDernière cure*Molécule / protocoleDate de débutDate de la dernière administrationDate de finMeilleure réponse + Date Mettre NA dans toutes les cases si pas de dernière cureExamen cliniqueScore OMS*CommentairesToxicités séquellaires* Oui Non Si oui, type et grade:Antécédents notablesHypertension artérielle* Oui Non Cardiopathie* Oui Non Embolie pulmonaire* Oui Non Diabète* Oui Non Autre:CommentairesSans titreDocuments à joindre à la demandeLettre de synthèse récenteDernier compte-rendu de consultationCompte-rendu du dernier examen d'imagerieCompte-rendu de RCPCompte-rendu d'anatomopathologieBilan biologique récent (moins d'un mois)Compte-rendu chirurgical si applicableCompte-rendu d'anomalies moléculaires si applicableTout document jugé utile par le médecin qui adresse la demandeIMPORTANTAvez-vous abordé avec le patient les principes généraux des essais de phases précoces avec notamment les incertitudes quant à l’efficacité́ de ce type de traitement ?* Oui Non Avez-vous informé le patient de la présentation de son dossier en comité pluridisciplinaire et recueilli son accord ?* Oui Non NB : Cette demande sera anonymisée avant d’être présentée en comitéLe patient accepte que ses données médicales soient transmises à un autre établissement pour participer à un potentiel essai clinique* Oui Non
